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    心肌损伤标志物最全解读，重点都在这儿了 ！
    发布时间 ：2021-08-24浏览 ：5760

    据《中国心血管健康与疾病报告2020》概述报道，中国心血管病（CVD）患病率及死亡率仍处于上升阶段，推算CVD现患人数3.30亿，其中脑卒中1300万、冠心病1139万 、肺原性心脏病500万、心力衰竭890万、心房颤动487万 、风湿性心脏病250万、先天性心脏病200万、下肢动脉疾病4530万、高血压2.45亿 。




    目前，CVD死亡占城乡居民总死亡原因的首位 。其中 ，急性冠状动脉综合征（ACS）发病率和致死率居高不下，在诊断前的30天内，ACS患者的死亡率约为5%至10% [1]。而急性心肌梗死（AMI）是ACS患者死亡的主要原因 ，该病以急性循环功能障碍、胸部剧烈疼痛等为主要表现 ，发病速度快 ，有效治疗窗口期短[2-3]。

    这些年，物质生活和心理压力等因素导致AMI患者越来越多，2002-2018年AMI死亡率呈上升态势，从2005年开始 ，AMI死亡率呈快速上升趋势[4]。近年来，心肌损伤标志物的广泛使用，尤其是hs-cTn 、H-FABP和hs-CRP等 ，极大程度地提高了AMI的诊断效率，有效降低其死亡率。





    一 、心肌梗死定义更新


    有关心肌梗死的最初临床统一定义标准于1959年由世界卫生组织（WHO）提出，其后不断更新，2018年第四次全球心肌梗死定义更新。 



    第四版全球心肌梗死定义


    当存在急性心肌损伤伴有急性心肌缺血的临床证据 ，且检出了cTn值升高和/或下降、至少有一个值高于 99% URL时，并至少存在如下情况之一，应使用 AMI一词：


    • 缺血症状；

    • 新发缺血性ECG改变；

    • 发生病理性Q波 ；

    • 以与缺血性病因相一致的模式 ，存活心肌新丢失的影像学证据或新的节段性室壁运动异常；

    • 通过血管造影和尸解检出冠状动脉血栓 。








    二 、心肌梗死的诊断至关重要


    早期诊断和积极治疗是降低AMI致死率和改善患者预后的关键。AMI在发病后1h（黄金时间段）内若得到有效救治，病死率可由9%降低至3%，若在发病后3-4h得到救治，病死率将升高5倍左右[5]。

    目前临床上主要依照临床表现、标准心电图（ECG）以及心肌损伤标志物检查对AMI做出诊断。胸痛或胸闷不适是最常见的临床表现，但有1/3以上的AMI患者，如老年人、女性和糖尿病患者等缺乏典型症状 ；传统心电图的诊断敏感度仅有50% ，每年约有5%的病人被漏诊，当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，单次ECG对非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断价值有限，需要连续动态监测[6] 。

    对于这些临床表现和心电图不典型的病人，血清学检查显得尤为重要。合理使用心肌损伤标志物 ，可以有效降低心肌梗死患者死亡率。





    三、心肌损伤标志物的应用价值


    心肌细胞损伤后 ，细胞的各种成分进入血液循环，其中某些成分能较为特异和敏感地反映心肌损伤 ，称为心肌损伤标志物。

    心肌损伤标志物的应用经历了从天冬氨酸转移酶(AST)到乳酸脱氢酶(LDH) ，再到肌红蛋白(MYO)、肌酸激酶(CK)、心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌酸激酶同工酶质量(CK-MB mass)，最后到心肌肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)的发展过程[7]｡另外，心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）作为早期AMI的诊断指标应用于临床 ，超敏C-反应蛋白（hs-CRP）在临床上主要用于诊断和预测心血管事件发生和进展。

      

    肌钙蛋白I

    cTn是心肌收缩蛋白中起调节作用的蛋白，包括cTnI 、cTnT和cTnC三个亚单位 。

    其中cTnI和cTnT是心肌损伤特异性 、敏感性很高的标记物，目前在国内外众多指南共识中已成为心肌损伤/坏死 ，特别是急性心肌梗死的首选标志物。hs-cTn相较普通cTn有助于探查既往易被漏诊的微小心肌损伤，更早期诊断AMI，更合理筛查心血管事件高危患者，优化临床治疗决策与预后评估[7] 。






    四 、心肌损伤标志物在AMI诊断中的应用价值




    hs-cTnI在诊断或排除AMI的应用价值

    《2018年ESC第四版心肌梗死定义》提示动态监测hs-cTn可辅助区分心肌损伤和心肌梗死类型 ，以及与慢性心肌损伤进行鉴别诊断 。指出cTn值高于正常参考值上限(URL)的第99百分位数时，定义为心肌损伤。若cTn值有上升和/或下降 ，则考虑为急性心肌损伤。异常心脏生物标志物（cTn值有上升和/或下降）证实急性心肌受损 ，同时有急性心肌缺血的临床证据定义为心肌梗死。

    2020版欧洲《2020 ESC非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征患者的管理指南》推荐 ，hs-cTn检测ESC 0 h/2 h算法可以作为ESC 0 h/1 h算法的替代方法（Ⅰ类推荐），而对0 h/3 h算法的推荐等级由I类降为II b类 。同时对于hs-cTn算法的使用提出了警示：

    • 不可以忽略胸痛患者的临床特征以及心电图，需要结合上述信息 ；
    • 无论胸痛症状是否继续存在 ，都可以继续采用ESC 0 h/1 h算法或者0 h/2 h算法，但是hs-cTn释放存在时间依赖性，此时考虑3 h重复测量；
    • 1%患者hs-cTn延迟升高，需要连续监测hs-cTn，尤其是高度怀疑NSTE-ACS或者再发胸痛患者 。同时，在使用hs-cTn要注意年龄 、肾功能、胸痛持续的时间和性别等干扰因素。

    2017版亚太声明及我国发布的《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南（实践版·2019）》共同指出，推荐hs-cTn作为诊断或排除ACS的首选指标 。推荐0到1小时作为诊断和排除ASC的方案，如果0到1h后hs-cTn未有变化推荐使用0到2h或0到3h作为替补方案（I，B） 。建议所有疑似ACS患者均应该检测hs-cTn，强调其敏感性和特异性高于MYO和CK-MB项目。

    《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》推荐hs-cTn作为诊断或排除ACS的首选指标。建议在0和3 h实施快速诊断和排除方案(I，B) 。早期hs-cTn的绝对变化值在1 h内可替代随后的3或6 h的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在0和1 h实施快速诊断排除方案。如果前两次hs-cTn检测结果不确定并且临床情况仍怀疑ACS，应在3-6 h后复查(I，B) 。

    《高敏心肌肌钙蛋白I 浓度及变化诊断急性心肌梗死的中国人群临床应用研究》指出按照 2015 ESC NSTE-ACS 指南中 hs-cTnI 的 3 h诊断流程，本研究中检验判定 3 h 流程较高的敏感度、特异度 、阳性预测值 、阴性预测值和 AUC 值均反映出 hs-cTnI 3 h 诊断流程对AMI有极高的诊断能力，可见比较适用于中国人群。



    hs-cTnI在ACS危险分层与风险预测的临床应用价值

    《2020 ESC非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征患者的管理指南》中提示，hs-cTnI检测可用于ACS危险度分层。

    《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》提示对hs-cTn升高及其幅度有助于评估短期和长期预后(I,  B) ，就诊时hs-cTn水平越高，则死亡风险越大 。对心肌梗死患者，可在第3天或第4天再检测1次hs-cTn，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化(II b, B) 。在cTn正常范围的NSTE-ACS患者中，高敏C反应蛋白升高(>10 mg/L)可预测其6个月至4年死亡风险 。



    新冠肺炎诊疗中的应用

    《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版 修订版）》指出新型冠状病毒感染的患者部分心肌细胞可见变性、坏死，发病早期部分患者出现肝酶、乳酸脱氢酶 、肌酶 、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白的增高。新冠肺炎患者中常可见心肌损伤标志物的升高，与病情严重程度和院内死亡风险明显增加相关。

    有研究通过比较普通型和重型新冠肺炎患者心肌酶谱发现重型患者CK-MB、Mb和hs-cTnI均高于普通组 ，心脏受损与病情轻重有比较大的相关性 ，因此通过检测CK-MB、Mb和hs-cTnI可以辅助判断新冠患者病情的轻重程度 ，从而进行积极的干预治疗[8]。





    五、其他心肌损伤标志物在AMI诊断中的应用价值


    《急性胸痛急诊诊疗专家共识》和《急性非创伤性胸痛生物标记物联合检测专家共识》提示对于急性胸痛患者，快速实验室检查有利于快速明确诊断 、完善评估和指导治疗，同时建议实验室检查指标除临床最常用的hs-cTnI外 ，H-FABP以及CRP（尤其是hs-CRP）也应用于AMI的早期诊断 、危险分层和风险预测等方面 。


    1 、心型脂肪酸结合蛋白
    H-FABP是心脏中的一种新型小胞质可溶性蛋白 ，主要在心脏组织中表达，H-FABP在心肌细胞受损后快速释放至血液中 ，并短时间内达到高水平[8]。与心脏标志物CK-MB、Mb相比，在胸痛患者就诊的最初6h内，H-FABP有着更高的AMI诊断灵敏度。H-FABP可用于急性心肌梗死的早期诊断，用于对ACS进行风险预测和危险分层，评估心肌再灌注损伤 ，用于不稳定心绞痛(UAP)的危险分层，用于心脏事件的预后等[9]。

    2、超敏C反应蛋白
    CRP是应用最广泛的炎症标志物。在炎症因子的刺激下，由肝细胞合成 。在感染或创伤发生4-6h内就可以升高 ，且时间较长 。hs-CRP是应用新技术提高其分析灵敏度可检出0.1-10 mg/L低水平的CRP。2003年美国心脏学会（AHA）以及预防中心已将hs-CRP作为ACS风险评估的重要依据 。当ACS发生后，hs-CRP明显升高，其可与cTnI一起作为早期AMI或不稳定型心绞痛患者的诊断标准 。hs-CRP缺乏特异性，不能以单一指标诊断ACS[10]。



    H-FABP和hs-CRP在AMI诊断的临床应用价值


    1.H-FABP和hs-CRP诊断或排除AMI
    在对于出现早期心梗临床症状的收治病人，H-FABP和Mb均可具有较好的诊断价值，但H-FABP检测的灵敏度和特异性均优于Mb，AUC甚至能达到0.936[9]。

    对于急性胸痛发作患者 ，发病早期（4-8 h）hs-CRP的诊断敏感性与cTnI相当，甚至在发病1-4 h时hs-CRP诊断敏感性要好于cTnI[11]。

    2.H-FABP和hs-CRP在ACS危险分级和风险预测的应用
    据报道 ，血清H-FABP水平随着UAP危险程度增加而升高 ，是UAP危险分层的良好指标 。

    《冠状动脉疾病和心里衰竭时心脏标志物临床检测应用建议》指出用于心血管疾病危险性评估时，hs-CRP<1.0 mg/L为低危险性；1.0-3.0 mg/L为中度危险性，>3.0 mg/L为高度危险性 。

    3.H-FABP和hs-CRP在心衰预后评估的应用
    H-FABP可用于预测轻慢性心衰患者心脏事件发生的风险，从而积极干预治疗 ，且预测准确性优于cTnT。

    对于心力衰竭合并房颤患者 ，hs-CRP水平与CHF合并房颤心功能及疾病严重程度具有一定相关性，在心衰伴房颤人群中，外周血中的hs-CRP水平更高 ，炎症反应重，心功能更差 ，疾病更加严重[12]。





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    【参考文献】

    [1]McCully KS. Homocysteine and the pathogenesis of atherosclerosis[J].Expert Rev Clin Pharmacol.2015.8(2): 211-9.

    [2] 张闻多,汪芳.阿托伐他汀和瑞舒伐他汀对急性心肌梗死患者的有效性及安全性评估[J].中国医刊,2017,52(7): 20.

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    文章来源：检验医学网




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